26 јул Zašto patimo od bolova u donjem delu leđa?

Da li vas bole leđa? Možete pronaći neku utehu u činjenici da niste sami u svojoj patnji. Bol u leđima i krstima pogađa oko 30% odrasle populacije i među najčešćim su pritužbama koje lekari čuju.

Prevalenca nespecifičnog bola (koji nije uzrokovan bolešću) u donjem delu leđa u razvijenim zemljama je 60%–70%. To znači da su se dve od tri osobe suočile ili će se suočiti sa ovim problemom u nekom trenutku svog života. Prema studiji Global Burden of Disease, ovo stanje se nalazi u prvih deset bolesti koje oduzimaju najviše godina radnog staža i vodeći je uzrok izostajanja sa posla.

Drugim rečima, svako može da postane žrtva bolova u donjem delu leđa, za koje nije potrebno čak ni da ima anamnezu sportskih povreda i traume u porodici, niti da na njega utiču specifični faktori rizika. Često stanje nije ozbiljno i ne predstavlja indikaciju potencijalnog invaliditeta. U većini slučajeva, ne može se identifikovati nikakav specifičan uzrok za to i prolazi sam od sebe u roku od 4-6 nedelja. Ali ponekad bol može da predstavlja signal tela da nešto nije u redu.

Zašto je bol u donjem delu leđa tako čest?

Tradicionalni odgovor na ovo pitanje leži u anatomiji skeleta. Takozvani lumbalni deo kičme (tj. donji deo leđa) se sastoji od znatno manjeg broja pršljenova – samo 5. I ovi pršljenovi su izloženi velikom naporu.

Donji deo leđa je mesto gde se spajaju kičma i karlica, što ga čini nekom vrstom raskrsnice opterećenja i kretanja u ljudskom telu. Ovaj deo podnosi punu težinu trupa i gornjih udova, plus masu svakog dodatnog tereta koji podižemo i nosimo. Izložen je mnogim i raznovrsnim pokretima i silama, što može dovesti do povreda.

Savremena fizioterapija opisuje postojanje tzv. triger tački, koje se pojavljuju kao čvorići ili kuglice u mišićima i na tim mestima je mišićno tkivo napeto, veoma osetljivo i bolno. Prema zagovornicima teorije o triger tačkama, ove vrste čvorova su mnogo češće u određenim delovima tela. Jedna takva oblast su mišići u donjem delu leđa i karlice.

Postoji mnogo pretpostavki o tome kao posledica čega mogu nastati ove tačke, ali najverovatnije su to držanje, način kretanja, sport, sedentarni način života, osobenosti mišićnog metabolizma i na kraju, ali ne i najmanje važno – psihološki faktori kao npr. jak strah od bola u leđima.

Bez obzira na razlog, brojni lekari, fizioterapeuti i terapeuti za masažu veruju da je donji deo leđa bogat triger tačkama koje su na meti raznih masaža, istezanja, kompresa za zagrevanje i mobilizacije. Pokazalo se da bol dobro reaguje na njih.

Strukturni uzroci bolova u donjem delu leđa

Bol u donjem delu leđa se najčešće povezuje sa nekoliko osnovnih biomehaničkih faktora:

Diskus hernija

Diskus hernija, takođe poznata i kao diskopatija ili prolaps diska, je oštećenje intervertebralnog diska ili diskova. Pri tome, jezgro diska može ući u kičmeni kanal i doći u kontakt sa nervima koji prolaze kroz njega, pritiskajući ih i izazivajući bol u donjem delu leđa i drugim delovima tela kao što su noge.

Osteoartritis kičme

Ovo je tzv degenerativni artritis, kod koga postoji spora degeneracija (otok i deformacija) zglobova. To je normalan deo starenja i ponekad može biti uzrok bolova u kičmi ako se desi da pršljenovi pritisnu kičmeni nerv. Pored toga, stanjivanje hrskavice može dovesti do povećanog trenja između zglobova i upale u okolnim tkivima, što takođe može izazvati bol u donjem delu leđa.

Nepravilno držanje

Položaj dok stojite, a posebno dok sedite je redovna tema razgovora kada je u pitanju bol u donjem delu leđa. „Nepravilno“ držanje je izuzetno širok pojam koji uključuje apsolutno sva odstupanja od ideje o idealnom položaju tela u mirovanju, tj:

• Ispravljena leđa;
• Isturen grudni koš;
• Ispravljen vrat sa glavom direktno iznad trupa;
• ramena u ravni sa ušima.

Spekuliše se da redovno i dugotrajno narušavanje ovog držanja, posebno u sedećem položaju, može da izazove preveliki stres na zglobove, mišiće i diskove, pa čak i da dovede do anatomskih promena na kičmi. Sve to može postati uzrok uklještenja nerava i krvnih sudova, a samim tim i bolova u donjem delu leđa.

Neki autori upozoravaju i na druge rizike nepravilnog držanja – gubitak jačine i/ili dužine mišića odgovornih za održavanje trupa u savršeno uspravnom položaju. Prema njihovim rečima, ovo slabljenje i skraćivanje mišića može biti bolan događaj zbog umora i iritacije.

Povrede

Ovde se ubrajaju svi nesrećni životni događaji kao što su padovi, nezgode, dizanje tereta neprikladnom tehnikom ili brzinom, nagli pokreti itd. Neke povrede leđa i krsta mogu biti iznenadne, ali druge se mogu sporo razvijati tokom vremena.

Postoji percepcija da su sportisti (naročito dizači tegova i bodibilderi) i teški fizički radnici (radnici na građevinama i oni koji se bave selidbama) više izloženi riziku od povreda donjeg dela leđa, ali to nije nužno tačno. Osoba se takođe može povrediti ako se sagne da podigne jastuk sa poda ili kijanjem.

Redovna fizička aktivnost i navikavanje donjeg dela leđa na opterećenje i kretanje u različitim ravnima mogu biti jedna od najboljih preventivnih i rehabilitacionih praksi.

Ponekad tradicionalna objašnjenja ne objašnjavaju bol u donjem delu leđa

U dosadašnjem tekstu smo objasnili nekoliko strukturalnih uzroka bolova u donjem delu leđa koji se najčešće okrivljuju, ali istina je da čak i kada se dijagnostikuju, ova stanja ne mogu da objasne veliki broj slučajeva bola u donjem delu leđa..

Drugim rečima:

• bol u donjem delu leđa nije uvek uzrokovan strukturnim promenama;
• strukturne promene ne izazivaju uvek bol u donjem delu leđa.

Istraživanja pokazuju da veliki broj ljudi bez istorije bolova u donjem delu leđa ima iste strukturne deformitete kičme koji se često okrivljuju za probleme sa leđima. Takođe postoje milioni ljudi sa hroničnim bolom koji nemaju strukturne promene.

Američki časopis za neuroradiologiju je 2015. godine objavio veliki pregled naučnih informacija o ovoj temi. Otkrio je da kod ogromnog procenta zdravih ljudi bez pritužbi na bol postoje znaci degeneracije kičme. Zaključak pregleda je da su mnoge od ovih strukturnih promena normalan deo starenja, nisu povezane sa bolom, a u velikom broju slučajeva snimanje može postati uzrok nepotrebne brige pacijenata.

Raniji članak u New England Journal of Medicine otkrio je da je 52 procenta ispitivane grupe – koju su činili ljudi bez bolova – imalo barem jedno ispadanje diska (koje se naziva prvom fazom diskus hernije) ili drugu „anomalnost na MR“ koja je često (a ponekad i nepotrebno) uzrok preporuke za operativni zahvat.

Hajde da ukratko pogledamo nekoliko drugih ključnih studija na ovu temu:

• Većina diskus hernije (oko 67%) zaceljuje se sama tokom vremena i ne zahteva operaciju ili drugu medicinsku intervenciju (Zhong & Liu, 2017).
• Anketa od 295 evropskih fizioterapeuta pokazala je da ne postoji konsenzus standarda za ispravan položaj sedenja. Stručnjaci smatraju da se različiti ljudi osećaju dobro na različitim pozicijama (O’Sullivan, et. al., 2012).
• Studija objavljena 2006. godine u Physical Medicine & Rehabilitation pokazala je da spinalna stenoza (suženje kičmenog kanala) nije uzrok bolova u leđima (Haig, et. al., 2006).
• Sistematski pregled preko 50 publikacija nije pronašao povezanost između veličine kičmenih krivina i bola (Christensen, et. al., 2008).
• Pregled iz 2012. godine nije pronašao ubedljive dokaze o povezanosti između dugotrajnog stajanja sa zakrivljenim leđima i bolova u donjem delu leđa (Ribeiro, et. al., 2012).
• Studija u prestižnom medicinskom časopisu The Lancet pokazala je da asimetrija dužine nogu nije povezana sa bolom u donjem delu leđa (Grundi & Roberts, 1984).

Ovi i brojni drugi nalazi otkrivaju da je doprinos većine mehaničkih promena bolovima u donjem delu leđa preuveličan, a takve dijagnoze su problematične iz nekoliko razloga:

• Studije u poslednjih 25 godina ne samo da ne podržavaju strukturna objašnjenja za značajan procenat bolova u donjem delu leđa, već ih često pobijaju.
• Nedostaje dijagnostička pouzdanost – specijalisti postavljaju različite dijagnoze i među njima retko postoji konsenzus o uzroku bolova u leđima.
• Čak i ako postoji saglasnost o dijagnozi, mogućnosti lečenja su ograničene ili čak i ne postoje.
• Pacijentima često ostaje uznemirujući osećaj da su i minimalna odstupanja od „norme” bolna, opasna i da im je potrebna korekcija skupim terapijama.
• Strukturalizam zasenjuju modernija i potencijalno korisnija shvatanja bola.

Bio-psiho-socijalni uzroci bolova u donjem delu leđa

Moderno i potpunije razumevanje problema traume i bola zahteva od lekara i pacijenata da prestanu da posmatraju telo kao sklopivu gomilu zglobova i kostiju i počnu da obraćaju više pažnje na faktore u oblasti:

• Fiziologija;
• Neurologija;
• Biohemija;
• Psihologija;
• Način života.

Utvrđeno je da su faktori kao što su: umor, emocionalni stres, pušenje i loša fizička spremnost, veoma potcenjeni faktori rizika za bol u donjem delu leđa, a danas mogu biti čak i važniji od strukturalnih uzroka. Preterano fokusiranje na krhkost ljudskog tela, priče o donjem delu leđa kao o slaboj tački, ulivanje straha od kile, „obloženih pršljenova“, lošeg držanja i asimetrije i stalno označavanje ovih stanja kao bolnih može imati suprotan efekat i doprineti nastanku povećane osetljivosti na bol.

Bio-psiho-socijalni model bola pruža holistički pogled na zdravlje pacijenata. Njegovi principi, koje je postavio američki psihijatar Džordž Engel još 1978., danas ne zvuče ništa manje relevantno nego pre 40 godina:

• Bol može imati fiziološke, individualne i kontekstualne uzroke
• Bol možda ne odražava oštećenje tkiva, a oštećena tkiva ne moraju da bole
• Psihosocijalni faktori mogu promeniti podložnost, težinu i prirodan tok hroničnog bola
• Terapija bola mora biti rezultat zajedničkog napora pacijenata, lekara i naučnika.
• Odnos između lekara i pacijenta može biti odlučujući za uspeh lečenja (tzv. terapijski odnos).

Faktori rizika za bol u donjem delu leđa

Postoji niz karakteristika stila života i ličnosti koje utiču na podložnost bolovima u donjem delu leđa. Glavni su:

• Starost – starije osobe su u većoj opasnosti;
• Fizička aktivnost – pasivniji ljudi su izloženiji riziku, sa izuzetkom ultra intenzivnih sportista i teških fizičkih radnika, kod kojih je rizik veći;
• Težina –gojazne osobe su u većoj opasnosti;
• Psihosocijalni faktori: stres, anksioznost, depresija;
• Obrazovanje – brojne studije (Dionne, et. al., 2001) su otkrile da je niži nivo obrazovanja povezan sa češćim i dužim epizodama onesposobljavajućeg bola u donjem delu leđa. Ovaj odnos se može objasniti prirodom posla manje obrazovanih ljudi, ali i nizom drugih okolnosti kao što su pristup zdravstvenoj zaštiti, pušenje i upotreba alkohola, nezdrava ishrana, loše mentalno zdravlje, viši nivo stresa itd..

Bol u donjem delu leđa je jedinstven problem iz više razloga, ali uglavnom zato što ne postoji drugo zdravstveno stanje koje se leči na toliko načina i od strane tolikog broja specijalista. Ne samo nadrilekari, već i obrazovani medicinski stručnjaci često su ograničeni u pristupu ovom problemu i to je deo objašnjenja zašto do sada nismo napravili ozbiljniji napredak u lečenju.